Dit artikel gaat over een alledaags, veel voorkomend probleem, maar met een hoge impact op onze levenskwaliteit. Niet goed slapen of slecht slapen. Het gemakkelijkste voor mij , als dokter, en voor de patiënt is een slaappilletje voorschrijven. Maar of dit ook de goede methode is kunt U hieronder lezen.
Sterk vereenvoudigd kan men een nacht onderverdelen in een 5-tal slaapperiodes of cycli van elk zo’n 90 minuten, die elkaar opvolgen . Elke cyclus bestaat uit twee stadia, twee soorten slaap: een rustige of trage slaap (NREM-slaap ), gevolgd door een actieve of snelle slaap (REM-slaap). Naarmate de nacht vordert, in de opeenvolgende cycli, wordt de duur van de trage slaap korter en de duur van de snelle slaap langer. (REM slaap langer).
Elk van die twee stadia wordt nog eens onderverdeeld in een aantal fasen.
1. In de rustige slaap of NREM-slaap (non-Rapid-Eye-Movement) onderscheidt men vier fasen.
Fase 3 en 4 samen worden ook wel de Slow-Wave-Sleep (SWS) of diepe slaap genoemd. De SWS of diepe slaap domineert grotendeels in de eerste helft van de nacht. Vanaf 40 jaar is er afname van de totale SWS, die bijna volledig verdwijnt op 70 jaar. Ook de REM-slaap vermindert met de leeftijd. Vandaar dat bejaarden inderdaad minder lang en vooral minder vast slapen. De hoeveelheid diepe slaap lijkt het meest essentieel voor het herstel van de hersenen.
2. De actieve slaap of REM-slaap (Rapid-eye-movement), zo genoemd omdat de ogen in alle richtingen bewegen, begint ongeveer 1,5 uur (= 90 minuten) na het inslapen. Juist vóór en tijdens de REM-fase daalt de spierspanning nog meer, met tussenpozen treden er snelle bewegingen van groepen kleine spieren op. Bovendien is de wekdrempel het hoogst.
Dromen doen zich vooral in deze fase voor, die daarom ook droomslaap of paradoxale slaap wordt genoemd (paradoxaal omdat de hersenactiviteit dan het grootst is, terwijl de spieren nagenoeg verlamd zijn). Deze REM-periode duurt ongeveer 10 minuten, maar naarmate de slaap vordert, worden de REM-fasen langer. Na elke REM-slaapfase is er gewoonlijk een kort ontwaken (onbewust).
Nadien begint de slaapcyclus opnieuw van vooraf aan.
Kippen gaan op stok als het donker wordt.
Belangrijk in slaapstoornissen, de oorzaak en de behandeling ervan is enig begrip van onze biologische klok.
De biologische klok bevindt zich in hersenen en wordt gesynchroniseerd door de afwisseling tussen licht en donker, en beïnvloed vrijwel alle processen in het lichaam. De productie van groeihormoon en prolactine neemt toe tijdens de diepe slaap; de corticosteroïdspiegel en lichaamstemperatuur dalen juist voor het inslapen, terwijl ze voor het ontwaken weer stijgen. Men koelt af voor het slapen en warmt op voor het opstaan. Het verschil tussen ochtend- en avondmensen berust op het feit dat bij de eersten de daling van corticoïden en lichaamstemperatuur vroeger op de avond begint. Het circadiaanse ritme (dag-nacht ritme) ritme en daarmee het slaap-waakritme wordt ook geregeld door melatonine. Melatonine wordt geproduceerd door de hypofyse. Het tijdstip waarop de melatonineproductie op gang komt is afhankelijk van die biologische klok, en van informatie over licht en donker. Licht remt de melatoninesecretie. De overgang van licht naar donker en omgekeerd regelt dus de circadiaanse ritmes, zoals slaap-waak-, temperatuurs-, en cortisolritme, tot een 24-uursritme.
De inwendige klok kan ontregeld raken, bijvoorbeeld door systematisch laat naar bed te gaan (ploegendienst), door een lange reis in oost-west richting of andersom (meestal met het vliegtuig) - de zogenaamde jetlag -, of de overgang van zomer- naar wintertijd of andersom. Het duurt dan enige dagen voor men zich weer lekker voelt. Langer opblijven geeft minder verstoring dan vroeger opstaan.
Niet iedereen heeft 8 uren slaap nodig. Slaaponderzoek heeft uitgewezen dat de slaapbehoefte verschilt van persoon tot persoon en schommelt tussen 4 en 11 uren per nacht. De kortslapers hebben evenveel diepe slaap als de langslapers. 65% van de volwassenen slaapt 7 à 8 uur. Ongeveer 10% van de bevolking heeft genoeg aan een gemiddelde van 6,5 uur per nacht en zowat 15% heeft meer dan 9 uren nodig. Adolescenten slapen gemiddeld 9 uur. Kinderen hebben meestal iets meer slaap nodig, terwijl bejaarden het doorgaans met iets minder kunnen stellen. ( Een Amerikaanse studie naar de slaapgewoonten spreekt de overtuiging tegen dat de mens gemiddeld acht uur slaap per dag nodig heeft. Volgens de studie leven mensen die gemiddeld 6 - 7 u slapen namelijk langer dan mensen die gemiddeld 8 - 9u of minder dan 4u slapen. De gemiddelde inslaaptijd bedraagt ongeveer een kwartier, maar ook de inslaaptijd kan sterk variëren. Normaal tussen de 10 tot 20 minuten. Per nacht treden gemiddeld 2 à 3 slaaponderbrekingen op. Vaak zijn deze zeer kort en herinnert men ze zich niet.
Naar schatting hebben zowat 20 tot 30% van de mensen te kampen met slaapproblemen. Slapeloosheid komt vaker voor op latere leeftijd en bij vrouwen.
Kortdurende slapeloosheid
Iedereen heeft wel eens last om in slaap te raken of slaapt eens minder goed. Dit kan te maken hebben met een ongewone gebeurtenis overdag zoals ruzie, tegenslag, belastingperikelen, met een bijzonder stresserende bezigheid of gewoon omdat er letterlijk iets op de maag is blijven liggen na een te zware maaltijd voor het slapengaan. Ook na een lange vliegtuigreis waardoor onze biologische klok verstoord is kunnen tijdelijk slaapproblemen optreden. Meestal verdwijnen dit soort slaapproblemen na een paar dagen spontaan.
Sommige opwekkende dranken zoals koffie en cola, en alcohol kunnen ook slaapproblemen veroorzaken.
Tenslotte kunnen ook ploegen- of nachtarbeid of andere omstandigheden die onze biologische klok permanent verstoren tot slapeloosheid leiden.
Chronische slapeloosheid
Kortdurende slapeloosheid wordt echter bij ongeveer 40% van de mensen chronisch. Bij chronische slapeloosheid raakt de oorspronkelijke oorzaak op de achtergrond en zijn meerdere factoren verantwoordelijk voor het in stand blijven van de klacht. Na enkele weken treedt negatieve conditionering op: slapeloosheid wekt angst op om weer niet te kunnen slapen en die angst versterkt vervolgens de slapeloosheid, los van de oorspronkelijke oorzakelijke factor. De patiënt ontwikkelt vaak een verkeerd slaapgedrag, door te lang in bed te blijven liggen, een slaapmiddel te nemen of alcohol te gebruiken, wat de negatieve spiraal verder doet toenemen.
Men spreekt pas van echte chronische slapeloosheid wanneer iemand zonder duidelijke reden dagenlang (meer dan 3 weken) last heeft om in slaap te raken of ‘s nachts geregeld wakker wordt, én wanneer dit ook overdag zijn weerslag heeft. Men voelt zich moe en geprikkeld, concentratieproblemen, eventueel hoofdpijn, enz..
Criteria voor chronische slapeloosheid: inslaapproblemen (>30min voor dat men inslaapt), doorslaapproblemen (>30min waker liggen), vroeg ochtend ontwaken (minder dan 6,5 uur slaap), gebroken nachten (slaap efficiëntie <85%), problemen met functioneren overdag.
Men kan nog onderscheid maken tussen inslaap en doorslaapstoornissen.
Inslaapstoornissen: de omstandigheden rond het inslapen zijn niet ideaal. Men is lichamelijk en psychisch niet rustig genoeg waardoor de stresshormonen adrenaline en cortisol te hoog blijven. Men koelt letterlijk en figuurlijk niet genoeg af voor het slapen. Door gedragsveranderingen en/of slaaphygiënische maatregelen kunnen deze dikwijls verholpen worden.
Doorslaapstoornissen: veel mensen die last hebben van doorslaapstoornis zijn mensen met een depressie. Men wordt wakker en het piekeren herbegint.
Slapeloosheid kan ook een symptoom zijn dat er iets anders aan de hand is. Sommige ziekten, zoals bijvoorbeeld , zuurbranden, prostaatlijden, menopauze, neusverstopping, diabetes, astma of andere ademhalingsproblemen, hartritmestoornissen, COPD, reuma, enz., kunnen gepaard gaan met slapeloosheid. Soms kan slapeloosheid ook wijzen op een psychiatrisch probleem zoals bijvoorbeeld een depressie.
Ouderen klagen vaak over slapeloosheid. Het is normaal om bij het ouder worden minde vast te slapen en in kortere perioden.
Ouderen worden 's nachts vaker wakker, hebben een lagere wekdrempel, een versnipperd slaappatroon, slapen 's nachts korter en dutten overdag meer. Ook gaan ze soms uit verveling of verkeerde gewoonte veel te vroeg slapen en worden dan natuurlijk ook veel te vroeg wakker.
Als zij het tekort aan slaap 's nachts met dutjes overdag compenseren, dreigt een verstoring van het dag-nachtritme.
Voorlichting over normale slaap en slaaphygiëne is vooral bij ouderen aangewezen.
Gezien de extra risico's van slaapmiddelen is bij hen extra terughoudendheid bij het voorschrijven van slaapmiddelen gewenst. De kans op bijwerkingen met benzodiazepine(agoniste)n is tweemaal zo groot dan de kans dat de slaap verbetert Ouderen zijn gevoeliger voor de werking van slaapmiddelen en de duur van de werking kan verlengd zijn, waardoor lager moet worden gedoseerd. Ook vindt men bij hen af en toe het omgekeerde van wat men beoogt: een paradoxaal effect, dat wil zeggen de patiënt wordt onrustig en opgewonden in plaats van slaperig. Een bijwerking van langdurig gebruik van benzodiazepinen is de nadelige invloed op de geheugenfunctie. Eventuele vergeetachtigheid heeft dan dus niets te maken met het ontstaan van dementie, zoals vaak wordt verondersteld, maar simpel met het slaapmiddelengebruik. Daarnaast kan het spierverslappende effect van veel slaapmiddelen voor ouderen extra nadelig zijn. Omdat zij vaker last hebben van een vergrote prostaat of van urine-incontinentie, moeten zij ’s nachts vaker het bed uit. Door de spierrelaxerende werking is er een grotere kans om te vallen. Vallen op oudere leeftijd resulteert heel vaak in al of niet ernstige breuken.
Bij vrouwen zijn menopauzale klachten een belangrijke oorzaak zijn van slapeloosheid. De opvliegers of vapeurs zijn sterk slaapverstorend. Men krijgt te warm, de dekens gaan opzij en nadien krijgt men te koud. Ook het tekort aan progestagenen die meehelpen aan de diepe slaap is mede verantwoordelijk.
Depressie en slaapstoornissen gaan hand in hand: inslaap en doorslaapstoornissen, vroeg wakker worden. De slaapstoornis wordt dikwijls als voornaamste klacht geuit waardoord de onderliggende depressie miskend wordt. Soms leidt dit ertoe dat de slaapstoornis behandeld wordt met klassieke slaapmiddelen zonder dat de onderliggende depressie zelf wordt aangepakt. Vandaar dat bij iedere slaapstoornis, zeker bij patiënten met doorslaapstoornissen en die vroeg ontwaken, goed gekeken moet worden of er niet sprake is van een depressie. Het slaappatroon is ook een goede graadmeter voor de depressie. Wanneer de depressie opklaart, is de slaap één van de eerste verschijnselen die verbetert. De vooruitgang in de behandeling is bijna te meten met het tijdstip waarop de patiënt 's ochtends de eerste keer wakker wordt; hoe beter het met de patiënt gaat, des te later hij 's morgens ontwaakt. Het slaappatroon lijkt ook aardig te voorspellen of de patiënt baat zal hebben bij de behandeling: als de slaap verbetert, zal de depressie als geheel waarschijnlijk ook opklaren.
Deze worden in een apart artikel besproken.
Meer dan vijf keer per uur optredende slaapapneus (ademstops van tien seconden of langer) gepaard gaande met uitgesproken slaperigheid overdag of minimaal twee van de volgende klinische verschijnselen: vermoeidheid overdag, verminderde concentratie, stokkende ademhaling tijdens de slaap, en niet-verfrissende slaap.
Het restless-legssyndroom is een diagnose die wordt gesteld op basis van de anamnese, waarbij alle volgende verschijnselen moeten bestaan: een niet te bedwingen aandrang om de benen te bewegen (rusteloze benen), gepaard gaand met een onprettig gevoel in de benen, de klachten treden op in rust, verminderen bij beweging en zijn het ergst in de avond en nacht.
Nachtelijke kuitkrampen : pijnlijke, acute, doorgaans in de kuitspier gelokaliseerde, krampen die ’s nachts optreden en herhaaldelijk de slaap verstoren. De krampen kunnen seconden tot zelfs minuten aanhouden en aanvalsgewijs optreden.
Bij het vertraagde slaapfasesyndroom is het slaap-waakritme verschoven naar een tijdstip minimaal twee uur later dan normaal. De biologische klok staat te laat afgesteld. Klachten zijn een inslaapprobleem ’s avonds en een probleem met wakker worden ’s morgens.
Bij narcolepsie zijn dagelijks klachten aanwezig van overmatige slaperigheid, waardoor de patiënt overdag in slaap valt tijdens dagelijkse bezigheden.
Indien bij slecht slapen geen klachten overdag bestaan is er sprake van vermeende slapeloosheid. Ook bij patiënten met kortdurende slapeloosheid die zelf een duidelijke oorzaak kunnen aanwijzen is verdere anamnese niet nodig.
Een gewoon onderzoek waarbij bloeddruk, longen, hartauscultatie, perifere arteriën, perifere zenuwen, schildklier…… kan normaal volstaan. Algemeen bloedonderzoek met onder andere bloedsuiker, hemoglobine,ijzergehalte, schildkliertesten….
Patiënten met chronische slapeloosheid kunnen verwezen worden naar een slaapcentrum voor polysomnografie. Een uitzondering hierop vormt de groep patiënten zonder anamnestische aanwijzingen voor een organische slaapstoornis, jonger dan 40 jaar, met een BMI < 25 kg/m2 en zonder hypersomnolentie.
Het zoveel mogelijk vermijden van uitlokkende oorzaken of een behandeling van een oorzakelijke aandoening is de eerste hoeksteen van de behandeling. Er bestaat evenmin een kant en klare oplossing. Terug leren slapen vergt tijd en geduld.
In een slaapdagboek kan de patiënt de tijden van het naar bed gaan, tijd voor het inslapen, slaaponderbrekingen, het tijdstip van opstaan en de totale slaapduur noteren. Daarnaast kan hij beschrijven hoe hij overdag functioneert en of hij last had van slaperigheid. Ook kan de patiënt bijhouden welke activiteiten hij ondernomen heeft overdag die een goede nachtrust kunnen bevorderen of juist belemmeren . Een mogelijk alternatief is sleepcycle, een applicatie voor smartphones.
Wat?
Een bed heeft voor veel mensen een neutrale of zelfs positieve betekenis; het wordt geassocieerd met gezelligheid, intimiteit, rust, slapen,…. Soms kan een bed ook een negatieve betekenis krijgen; het wordt geassocieerd met wakker liggen, piekeren, irritatie, frustratie, … Een dergelijke associatie kan er voor zorgen dat de gedachte aan of het zien van het bed voldoende is om ons terug wakker en zelfs gespannen te maken. Dit noemt men conditionering. De stimuluscontroletechniek zorgt ervoor dat het bed opnieuw geassocieerd wordt met ontspanning, een relaxed gevoel en uiteindelijk dus met slapen.
Hoe?
Pas op!
Deze techniek is goed onderzocht en blijkt zeer effectief. Echter….het resultaat is pas te verwachten na 2 tot 3 weken. Volhouden is dus de boodschap.
Lichaamsbeweging kan een positief effect hebben op slapeloosheid. Ook kan het een manier zijn om te ontspannen. Dit op een
Bij slaaprestrictie wordt de tijd die men in bed doorbrengt aangepast aan de tijd die men daadwerkelijk slaapt. Eerst houdt men een slaapdagboek bij om te bepalen hoeveel men echt slaapt. Dan wordt er aan de hand van de slaaptijd (is niet gelijk aan de tijd dat men naar bed gaat) een slaapschema bepaald. Slaaprestrictie maakt de slaaptijd geconcentreerder, vermindert slaapverstoringen en maakt de waaktijd in bed zo kort mogelijk. Zodra je een groter deel van de tijd dat je in bed ligt begint te slapen (90% of meer), moet je die tijd in bed met 15 minuten verlengen.
Voorbeeld : u gaat normaal gesproken om 22.30 uur naar bed, u slaapt om 23.30 uur in. Gemiddeld ligt u per nacht 1,5 uur wakker. Om 7.00 uur staat u op. U slaapt dan gemiddeld 6 uur per nacht; Tijd om naar bed te gaan: 7.00 uur min 6 uur betekent dat uw bedtijd (= tijd om naar bed te gaan) bij slaaprestrictie 01.00 uur is. Wanneer de tijd in bed vergroten: als u tussen 01.00 en 7.00 uur gemiddeld minimaal 5 uur en 25 minuten (90%) slaapt, telt u 15 minuten bij de tijd in bed op. U gaat dan om 00.45 uur naar bed. Stap voor stap vervroegt u steeds uw bedtijd zolang de slaapefficiëntie groter dan 90% blijft (= zolang u 90% van de tijd slaapt). Een slaapefficiëntie van 90% komt globaal neer op: bij 5 tot 6 uur in bed maximaal een half uur wakker liggen; bij 7 tot 8 uur maximaal 45 minuten.
Dit met behulp van een psychotherapeut.
Dit met behulp van een psychotherapeut.
Door jetlag
Ochtendmensen daar meer last dan avondmensen. Reizen met de klok mee, van oost naar west, geeft meestal minder problemen dan reizen tegen de klok in.
Door ploegendiensten :
Slaapmiddelen hebben alleen in uitzonderingsgevallen en kortdurend een plaats. Ongeveer 1 op 10 volwassen Belgen neemt elke dag een slaap- of kalmeermiddel. Ruim tweemaal zoveel vrouwen als mannen. Algemeen wordt aangenomen dat slaap- en kalmeermiddelen waardevol zijn als tijdelijk hulpmiddel, bv. ter overbrugging van een moeilijke periode waarin door omstandigheden plotse, kortdurende slaapstoornissen optreden. Het doel van het voorschrijven van een slaapmiddel is om symptomen, zoals disfunctioneren overdag, te verlichten. In de praktijk betekent dit dat een slaapmiddel maximum enkele weken ononderbroken mag worden genomen
Slaapmiddelen bevorderen de overgang van waken naar lichte slaap, waardoor men sneller inslaapt. Het nadeel is echter dat slaapmiddelen de verdere natuurlijke slaapcyclus verstoren. De totale slaaptijd neemt toe door toename van de lichte slaap (fase 2). Ze hebben echter een negatieve invloed op twee slaapfasen, 3 en 4, die van essentieel belang zijn voor de kwaliteit van de nachtrust: de droomfase en de diepe slaap Slaapmiddelen verkorten de inslaapduur gemiddeld met 15 tot 20 minuten en verlengen de slaapduur met 30 tot 50 minuten. Na 2 weken neemt dit effect geleidelijk af. Ongewenste bijwerkingen blijven echter bestaan. Daarom is voor slaapmiddelen slechts kortdurend plaats bij
Gezien antidepressiva belangrijke ongewenste effecten vertonen, voornamelijk bij ouderen, is het aangeraden deze geneesmiddelen voor te behouden voor de gevallen van slapeloosheid geassocieerd met depressie. De sederende antidepressiva zoals trazodon worden vaak gebruikt bij de aanpak van chronische slapeloosheid, ook bij niet-depressieve patiënten. Er zijn beperkte aanwijzingen van een effect op de duur en de kwaliteit van de slaap. Maar beperk liever het voorschrijven van antidepressiva tot patiënten die een depressie en/of angststoornis hebben.
Bij langdurig gebruik van slaap- en kalmeermiddelen is het niet altijd gemakkelijk om te stoppen. Het beste is om geleidelijk te stoppen. Wie plots, van de ene dag op de andere, stopt zal vrijwel zeker met "ontwenningsverschijnselen" te maken krijgen. De ontwenningssymptomen zijn vaak het heftigst aan het eind van de afbouwperiode, maar gaan in de regel over binnen één tot vier weken.
Bij stoppen van slaapmiddelen kan ook rebound-slapeloosheid optreden. Dit is een voorbijgaand syndroom waarbij de oorspronkelijke slaapklachten, waarvoor met het slaapmiddel is begonnen, in versterkte vorm terugkeren. Hoe langduriger het gebruik, hoe meer kans er is op deze verschijnselen. Ook is er meer kans op rebound-effecten bij kortwerkende slaapmiddelen.
Hoe langer het gebruik en hoe hoge de dosis des te voorzichter en trager de afbouw moet gebeuren. Gezien stoppen met benzodiazepines niet gemakkelijk is, is motiveren en uitleggen wat er gaat gebeuren heel belangrijk. Het succes is bij jonge mensen beduidend groter.
Schema 1: geleidelijk afbouwen
Afhankelijk van de wensen van de patiënt kan het afbouwen trager of sneller plaatsvinden
Schema 2:
De apotheek kan de capsules met de correcte dosis maken. Soms kan het nodig zijn de reeds bereikte dosis langer aan te houden. De patiënt wordt best om de 14 dagen terug gezien om problemen, dervingverschijnselen op te vangen en om patiënt te motiveren om vol te houden.
Dokter John
Vindt u deze pagina interessant? Breng dan ook uw kennissen op de hoogte!