Borstkanker is de meest voorkomende vorm van kanker bij
vrouwen : in de westerse wereld krijgt naar schatting één
op tien vrouwen borstkanker. Meestal is borstkanker een multifactoriële
aandoening maar er bestaat ook een erfelijke vorm die aanwezig is bij
ongeveer 5% van de vrouwen met borstkanker.
Vrouwelijke dragers van een BRCA1 of BRCA2-mutatie hebben een verhoogd
risico op borst- én eierstokkanker. Ze hebben 60 tot 85% kans om
voor hun 80ste jaar borstkanker te
krijgen. Het risico bij deze dragers op ovariumkanker is eveneens verhoogd
en bedraagt 10 tot 40%. Zij hebben een voorbeschiktheid of predispositie,
dus geen absolute zekerheid maar een sterk verhoogde kans.
Het feit dat in een bepaalde familie meer dan één vrouw getroffen wordt door borstkanker, betekent nog niet dat het gaat om een erfelijke borstkanker. In een aantal families treedt borstkanker echter vaker op dan gemiddeld. Zo is er bij 15% van de borst-kankerpatiënten sprake van familiale borstkanker (Figuur 1). Zussen en dochters van deze patiënten kunnen tot 30% kans hebben om borstkanker te krijgen voor hun 80ste. In de familie kan echter geen duidelijk autosomaal dominant overervingspatroon vastgesteld worden. Het gaat in een dergelijke familie niet over een autosomaal dominant erfelijke vorm maar over een toegenomen aanleg voor borstkanker. Ondanks veel onderzoek zijn de genen die verantwoordelijk zijn voor de toegenomen aanleg, nog niet gekend. Bij ongeveer 5% van de vrouwen met borstkanker gaat het om de erfelijke vorm die autosomaal dominant wordt overgeërfd.
De twee genen die volgens de huidige kennis het belangrijkste
aandeel hebben in deze laatste kleine groep van autosomaal dominant erfelijke
borstkankers, zijn het BRCA1- en BRCA2- (BRCA - BReast Ca ncer) gen. In
deze genen zijn in totaal meer dan 450 verschillende mutaties gekend.
Beide genen samen zijn naar schatting verantwoordelijk voor 20 tot 30%
van de duidelijk erfelijk belaste families. De overige gevallen worden
door mutaties in andere zeldzame of nog niet gekende genen veroorzaakt.
Deze BRCA-genen zijn tumorsuppressorgenen die in `normale' of niet-gemuteerde
toestand eiwitten produceren die de ongecontroleerde celdeling verhinderen.
Deze BRCA-eiwitten spelen ook een rol in de reactie van de cel na beschadiging
van het DNA. Normaal zijn elk van de BRCA-genen dubbel aanwezig. Ook in
geval van uitschakeling van één van beide is er nog de overblijvende
kopie die bescherming biedt. In geval van overerving is één
van beide genen sowieso al uitgeschakeld, als de enige overblijvende dan
beschadigd wordt zal men kanker krijgen (two-hit hypothese).
Afhankelijk van de aard van de mutatie heeft een vrouw met de mutatie 60 tot 85% kans om voor haar 80ste borstkanker te krijgen. Vrouwen die reeds borstkanker (gehad) hebben en een mutatie hebben in één van beide genen, lopen een risico van 40 tot 60% om in de loop van hun leven ook in de andere borst kanker te krijgen. Daarnaast hebben vrouwelijke dragers ook een verhoogd risico op het ontwikkelen van ovariumkanker. Dit risico bedraagt 10 tot 40% en is eveneens afhankelijk van de aard van de mutatie.
Borstkanker komt zelden voor bij mannen, namelijk slechts ongeveer één op 1.000. Over de risicofactoren is nog weinig geweten. Wel blijkt borstkanker bij mannen veelal op oudere leeftijd vastgesteld te worden dan bij vrouwen, de gemiddelde leeftijd voor mannen is 65 jaar. Bij mannelijke dragers van een mutatie in het BRCA1- of BRCA2-gen kan er - afhankelijk van de aard van de mutatie - een verhoogd risico zijn voor borstkanker (een risico van maximum 5%). Er is ook een relatief verhoogd risico voor andere kankers (bv prostaatkanker, darmkanker, pancreaskanker), maar in absolute cijfers blijven deze risico's laag (maximum 5%). Wat betreft het risico van prostaatkanker raadt men in het genetisch centrum in Leuven deze mannelijke dragers aan van zich vanaf de leeftijd van 50 jaar jaarlijks te laten onderzoeken.
Wegens het verhoogde kanker risico en de mogelijke preventieve
maatregelen is het heel belangrijk te weten of het in een bepaalde familie
al dan niet gaat om een erfelijke vorm van borstkanker die mogelijk veroorzaakt
wordt door een mutatie in het BRCA1- of BRCA2-gen. Dit is eveneens cruciaal
omdat de nakomelingen van deze dragers ook een sterk verhoogd kankerrisico
hebben.
De familiale voorgeschiedenis vormt een eerste indicatie voor het al dan
niet erfelijke karakter van de ziekte: meestal komt borstkanker voor bij
verschillende familieleden en in verschillende generaties. Daarom besteden
artsen en klinische genetici veel aandacht aan informatie over de aanwezigheid
van borstkanker en ovariumkanker bij verwanten, ook in de vorige generaties.
De familiegeschiedenis is evenwel geen perfect criterium. Omdat borstkanker
vaak optreedt in onze bevolking is het immers mogelijk dat in een bepaalde
familie meer dan één vrouw een niet-erfelijke vorm van borstkanker
(gehad) heeft. Andere punten waarop de erfelijke vorm van borstkanker verschilt
van de niet-erfelijke vorm zijn de volgende: erfelijke borstkanker komt
meestal op jongere leeftijd tot uiting (vaak vóór de leeftijd
van 50 jaar) en er is een verhoogd risico op de ontwikkeling van kanker
in beide borsten en in de ovaria. Ondanks deze verschilpunten is het voor
de betrokken families, de huisartsen en gynaecologen niet altijd eenvoudig
om uit te maken of het om een erfelijke vorm zou kunnen gaan en of een
consultatie in een genetisch centrum aangewezen is. Een gouden standaard
voor het nemen van dergelijke beslissingen is dan ook onbestaand. Om enigszins
aan dit probleem tegemoet te komen, zijn er door een aantal genetische
centra criteria ontwikkeld waarmee artsen bij hun verwijzing kunnen rekening
houden (Figuur 2). Ook zijn dergelijke criteria aan veranderingen onderhevig,
naarmate de kennis en de technologie evolueert
Figuur 2: Criteria voor verwijzing voor genetisch onderzoek naar een mogelijke BRCA-mutatie
| Aantal patiënten in de familie | Criteria voor verwijzing |
|
1
|
|
|
2
|
|
|
3
|
in alle gevallen, tenzij het gaat om drie familieleden met een lage graad van verwantschap |
Zowel patiënten als gezonde familieleden (bij voorkeur
eerstegraadsverwanten) komen in aanmerking voor verwijzing naar een klinisch-genetisch
centrum. De genoemde leeftijden hebben betrekking op het moment van de
diagnose
Eerstegraadsverwanten : kinderen, ouders, broers en zussen van de adviesvrager.
Tweedegraadsverwanten : kinderen van broers en zussen, grootouders, ooms
en tantes van de adviesvrager
In vergelijking met de screening op bevolkingsniveau komen dragers van een BRCA-mutatie in aanmerking voor frequenter borstonderzoek. Dergelijke screening start op jongere leeftijd : best vanaf de leeftijd van 30 jaar of tenminste 5 jaar vroeger dan de leeftijd waarop in de familie het vroegst borst of eierstokkanker optrad. Concreet bestaat de medische follow-up uit een maandelijks zelfonderzoek van de borsten, een halfjaarlijks klinisch onderzoek door een arts ervaren in borstonderzoek en een halfjaarlijkse echografie van de borsten. Bij vrouwen ouder dan 30 jaar wordt jaarlijks ook een mammografie en een NMR van de borsten uitgevoerd. Bij vrouwelijke dragers jonger dan 30 jaar wordt een eenmalige mammografie en NMR aangeraden.
Bij het ontdekken van een kwaadaardig gezwel dienen bijna
altijd ook de oksellymfeklieren weggenomen te worden en kiezen deze vrouwen
voor het geheel of gedeeltelijk laten wegnemen van beide borsten.
Een alternatief voor de regelmatige borstonderzoek is het chirurgisch
verwijderen van beide borsten. Bij deze profylactische mastectomie kan
er nog een minimale hoeveelheid borstklierweefsel achterblijven, daarom
biedt deze ingreep geen absolute zekerheid maar wordt het risico op borstkanker
uiterst klein en veel kleiner dan bij vrouwen in de algemene bevolking.
Vanaf de leeftijd van 30 jaar voor draagsters van een BRCA1-mutatie en vanaf 40 jaar voor draagsters van de BRCA2-mutatie wordt aangeraden om halfjaarlijks een klinisch onderzoek en een vaginale echografie van de ovaria te laten uitvoeren door een arts met ervaring in dergelijke gynaecologische onderzoekstechnieken.
Ook wordt aanbevolen om via halfjaarlijks bloedonderzoek
de concentratie van de tumormarker CA-125 op te volgen. Het regelmatig
onderzoeken van de ovaria met deze technieken betekent niet dat ovariumkanker
gedetecteerd wordt voor er uitzaaiingen zijn.
Een bilaterale profylactische salpingo-oöforectomie en eventueel
ook het verwijderen van de baarmoeder kan in overweging worden genomen
wanneer er duidelijk geen kinderwens (meer) is. De leeftijd waarop dit
best gebeurt, is afhankelijk van de mutatie (BRCA1 of BRCA2) en van de
leeftijd waarop in de familie voor het eerst ovariumkanker optrad. Door
een preventieve salpingo-oöforectomie wordt het risico op ovariumkanker
bijna volledig weggenomen. Bijkomend wordt ook het risico op borstkanker
kleiner door deze ingreep, tenminste als die voor de leeftijd van 40 jaar
uitgevoerd wordt
Het betreft een moeilijke materie waarvoor geen volledig en gemakkelijke samenvatting te maken is. Voor de mensen die het aanbelangt kan het echter een steun en leidraad betekenen in hun zoektocht naar de juiste opstelling.
ANDERE ARTIKELS OVER KANKER:
Lees ook mijn artikel over
borstkanker:risicofactoren.
Lees ook mijn artikel over
baarmoederhalskanker.
Lees ook mijn artikel over
borstkanker: preventie.
Lees ook mijn artikel over
borstkanker: zelfonderzoek.
Dokter John
Vindt u deze pagina interessant? Breng dan ook uw kennissen op de hoogte!