BEDWATEREN - BEDPLASSEN - ENURESIS NOCTURNA
(15-09-2013)
WAT IS ENURESIS
- We spreken hier enkel over kinderen, ouder dan 5 jaar, die meer dan 2x per week of kinderen ouder dan 7 meer dan 1x per maand bedwateren en die nog nooit echt droog geweest zijn en overdag geen of heel weinig problemen hebben. (= Primaire monosymptomatische enuresis nocturna )
- Wanneer een kind plots terug begint te bedplassen na een droge periode van meer dan 6 maanden spreekt men van secundaire enuresis nocturna .
- 10% van de zevenjarigen bedplast nog. 5% van de tienjarigen en 2% van de adolescenten.
- Bedplassen komt meer voor bij jongens dan bij meisjes.
- Bij de meeste kinderen verdwijnt het bedwateren spontaan met het ouder worden. Het aantal spontane genezers van enuresis is 15% per jaar zodat op 15 jarige leeftijd nog slechts 1 tot 2% van de kinderen ’s nachts niet droog is.
- Opletten : bedplassen is niet gelijk aan incontinentie. Incontinentie is kleine hoeveelheden urine verlies ook overdag.
OORZAAK VAN ENURESIS
Erfelijkheid speelt een grote rol. Zowel bij de vader als bij de moeder van bedwaterende kinderen .
Drie voorname redenen waarom een kind bedwatert:
- Hoge nachtelijke urineproductie.
Normaal is er s ’nachts een verminderde productie van urine door een verhoging van de secretie van ADH (antidiuretisch hormoon) . Bij veel bedplassers is die normale verhoging van ADH niet aanwezig wat tot een te grote nachtelijke urine productie leidt.
- Verminderde wekbaarheid. Slapende kinderen die nog bedwateren reageren minder ook op een geluidssignaal. Het gevoel van een volle blaas werkt hier ook minder als wek signaal.
- Kleine blaascapaciteit door overdreven activiteit van de blaasspier (detrusor)
Psychische factoren spelen waarschijnlijk geen rol. Stress, angst en vermoeidheid kunnen het probleem wel versterken.
DIAGNOSE VAN ENURESIS
Anamnese (navraag)
- Familiaal ?
- Hoe gaat het kind er mee om ? Hoe gaan de ouders er mee om ?
- Overdreven zindelijkheidstraining ?
- Plaspatroon en stoelgangspatroon overdag. Obstipatie bevordert enuresis
- Abnormaal drinkpatroon. Bij kinderen met een abnormaal drinkpatroon die heel veel drinken s’ avonds is het raadzaam beter verdeeld over de dag te drinken. Een overmatig gebruik 's avonds van dranken die urine productie verhogen, zoals cola, koffie en thee dient vermeden te worden..
- Pijnlijk wateren, steeds dringend moeten plassen, incontinentie, enuresis diurna (overdag) kan wijzen op een structurele of functionele oorzaak en moet verder onderzocht worden.
- Toch altijd goede navraag doen naar andere symptomen die op een onderliggende ziekte kunnen wijzen.
- Overdag veelvuldig plassen (meer dan 10 per dag)(normaal is 3 tot 8x/dag), moeilijk uitstellen van plassen, extra manoeuvres (hurken) om drang van plassen te onderdrukken kunnen wijzen op een overactieve blaas met eerder beperkte blaascapaciteit (kleine blaas). Dit komt meer voor bij meisjes.
- Bij kinderen die hervallen na een lange periode droog te zijn geweest (meer dan 6 maand), is een stresserende gebeurtenis vaak de oorzaak.
- Laat de ouders en het kind eerst een observatieperiode gedurende 14 dagen doen en alles opschrijven. Drinkpatroon : hoeveel en wanneer. Plaspatroon: wanneer en grote of kleine plas, urineverlies, ondergoed nog proper , kunnen ophouden. Stoelgangspatroon. Slaappatroon: wanneer gaan slapen, opstaan, s’nachts wakker worden.
Onderzoekingen
- Nazicht van de uitwendige genitalia.
- Urine onderzoek op infecties, diabetes.
- Uitgebreide of invasieve onderzoekingen mogen slechts uitzonderlijk uitgevoerd worden en dit bij vermoeden van onderliggende afwijkingen. Ze kunnen soms meer schade doen dan goed en zijn psychisch voor het kind heel belastend.
- De ophoudproef (overdag). Na drinken van 20 ml/kg lichaamsgewicht over 30 minuten stellen de kinderen het plassen zo lang uit. Het geplaste volume na het maximaal ophouden wordt gemeten: De test wordt 14 dagen lang eenmaal per dag uitgevoerd. De hoogste waarde is de blaascapaciteit. Normaal moet dit 30 + (30 x leeftijd in jaren) zijn. Is dit minder dan 85% is er sprake van een kleine blaas. Hier gaat een behandeling met anticholinergica goed effect geven.
- De nachtelijke urine productie kan gemeten worden door twee weken een luier ‘s avonds droog en s ‘morgens nat te wegen (luierproef). Het gewichtsverschil is de nachtelijke urineproductie. Wanneer de nachtelijke urineproductie ten minste 130% bedraagt van de voor de leeftijd te verwachten blaascapaciteit is er sprake van polyurie. Hier een behandeling met desmopressine.
BEHANDELING ENURESIS
Stoppen met bedplassen is niet gemakkelijk en vergt heel veel van ouders en kind. Dus motivatie is het belangrijkste medicament.
Heel belangrijk is het kind met bedplassen proberen te begrijpen en te ondersteunen.
Het kind bedwatert niet expres, heeft daar geen schuld aan en moet dus zeker op geen enkele manier gestraft worden. Integendeel hulp, begrip, ondersteuning, relativering naar het kind toe zijn heel belangrijk.
Tot zeven jaar kan er gerust afgewacht worden gezien heel veel gevallen van bedwateren zich spontaan oplossen rond die leeftijd. Het resultaat van de behandeling is ook groter na zeven jaar. Ondanks dat ouders enuresis zeer vervelend vinden kan de behandeling maar zinvol gestart worden als het kind zelf vragende partij is voor een behandeling. Dit wil zeggen als het kind zelf voldoende gemotiveerd is.
Geduld en positief ondersteunen zijn de basis van de behandeling. Niet straffen maar belonen Een goed gesprek met de ouders en kinderen : bedplassen gebeurt niet met opzet en drinken heeft geen nadelig effect op het plasgedrag
De totale behandeling kan soms enkele maanden duren : voor een goed resultaat is het zeer belangrijk dat de behandeling gedurende gans die periode strikt opgevolgd wordt. . Als de behandeling mislukt is dat meestal door het niet strikt toepassen van het doktersadvies. Een regelmatige opvolging (maandelijks) en bijsturing door de behandelende arts helpt zowel het kind als de ouders motiveren.
Algemene maatregelen
- Obstipatie behandelen.
- Overdag voldoende drinken. Ook in school. Het kind mag zoveel drinken als het wil. Soms is het zinvol niet meer te drinken 2 uur voor slapengaan op voorwaarde dat het voldoende drinkt overdag. Vb na 17 uur enkel water. Cola vermijden s ’avonds.
- S’ avonds niet te laat en zeker niet te veel eten.
- Een lampje in de gang naar het toilet.
- Naar toilet te gaan voor het slapengaan.
- Geen luiers meer gebruiken. Zorg wel voor een goede matrasbeschermer en laat het kind meehelpen wanneer u de lakens verschoont, zo raakt het meer betrokken in het proces van droog worden. Hier moet men wel soms de praktische zijde van luiers ook bekijken. Tijdsgebrek s ’morgens, druk gezin …
- En enuresis dagboek is een zeer goed hulpmiddel. Dit kan best door het kind samen met de ouders ingevuld worden en zo motivatie versterkend werken.
Opneemmethode
Het kind wordt rustig gewekt op een vast tijdstip en moet zelf naar het toilet lopen. Het kind moet wakker blijven tot het geplast heeft.
- Spreek van tevoren met het kind af dat het wakker gaat gemaakt worden om te plassen.
- Maak 2 tot 3 uur na het inslapen het kind rustig wakker, doe het licht aan en herinner het aan de afspraak.
- Is het dan al nat, wek het dan de volgende nacht 15 minuten eerder. Is het dan weer nat dan wekt u het de volgende nacht nog eens 15 minuten eerder. Zo vindt u het tijdstip waarop het kind nog droog is. Maar wek het niet eerder dan 1,5 uur na inslapen.
- Loop samen naar het toilet en laat het kind een plas doen. Daarna loopt u met het kind terug naar bed.
- Maak het kind niet meer dan één keer per nacht wakker.
Kalendermethode
Hou op een kalender de droge dagen bij waarbij dan na een
goed resultaat een beloning kan volgen.
Aanvankelijk kan na iedere droge nacht een beloning volgen. Later in samenspreek na zoveel droge nachten.
Gebruik hiervoor een gewone kalender of
download hier een voorbeeld van een gemakkelijke plaskalender..
Enthousiasme en aanmoediging over één droge nacht is voor kinderen ook al een grote beloning.
Blaastraining overdag
Het kind wordt aangeleerd te plassen op vaste uren. Bij het opstaan. Tijdens de speeltijd , na middagmaal en avondmaal, voor het slapen … enz.
Zodoende dat het leert goed bewust zijn plas gedrag te beheersen.
Plaswekker:
Heel belangrijk hier is motivatie van de ouders en het kind en een zeer goede uitleg aan het kind zodat het echt begrijpt wat er gebeurt en wat het moet doen. Het kind mag het wakker gemaakt worden niet als straf aanzien maar als middel om van het vervelend bedplassen af te raken.
- Vanaf 5 jaar.
- 65-70% doeltreffendheid na een behandelingsduur van 5-12 weken. Maar slechts een 40% definitieve genezing. 30% hervallen.
- Vraagt wel een grote inspanning van de ouders vandaar dat veel ouders vroegtijdig de behandeling met de paswekker opgeven.
- Het duurt enkele weken voor de behandeling effect sorteert.
- De plaswekker dient overwogen te worden voor elke patiënt. Indien het kind nog nat is na minimaal 3 maanden ononderbroken gebruik, wordt de behandeling met de plaswekker gestopt. Later kan eventueel nog opnieuw geprobeerd worden met de plaswekker als ouders of kind beter gemotiveerd zijn.
- Hoe gebruiken:
- Samen met de kind de wekker installeren en uitleggen wat de bedoeling is. Laat het de eerste avond oefenen met het aan- en uittrekken van het broekje en het aan- en uitzetten van de wekker.
- In het begin gaan de ouders best zelf bij het afgaan van het alarm naar de slaapkamer, het licht aandoen en wachten tot het kind zelf de wekker afzet en naar de wc gaat.
- Maak het kind zachtjes wakker als het langer dan 2 minuten duurt vooraleer het de wekker uitzet. Ook naar het wc gaan zelf als het nat is.
- Als het toch nat is, na het toilet samen bed verschonen en droge pyjama aantrekken.
- Na ieder alarm het alarm terug instellen.
- In het begin is 1 geslaagde poging per nacht een goed resultaat. Nadien moet men strenger worden.
- Als het één keer mislukt en één keer wél lukt, telt dat eerst ook als een geslaagde nacht.
- Na enkele weken, soms al eerder, wordt het kind bij een volle blaas uit zichzelf wakker. Het zal steeds minder vaak door de wekker gewekt worden, en steeds vaker uit zichzelf wakker worden. Op den duur houden de meeste kinderen hun plas op en slapen de hele nacht door.
- Als het kind langer dan 2 weken droog blijft mag de plaswekker weg
- Start opnieuw met de plaswekker na een terugval. Een terugval is twee natte nachten binnen zeven dagen.
- Na vier droge weken (twee met plaswekker en twee zonder) kunt u een eventueel gehuurde plaswekker terugbrengen.
- Soms is het gemakkelijk van 2 matjes of broekjes te hebben
- Uitleg kind: 'Deze plaswekker gaat jou helpen om droog te worden. Als het broekje nat wordt, gaat de wekker af om jou te waarschuwen dat je moet stoppen met plassen. Dus als je straks slaapt en het alarm gaat af (of het trilkussen gaat trillen), dan weet je dat je plast. Zet de wekker dan af, trek het broekje uit en ga op de wc verder plassen. Ga dan terug naar bed, trek een droog broekje aan, zet de wekker weer aan en ga weer slapen.
Medicatie
Desmopressine : Desmopressine (Minirin®, Desmopressine Ferring®, Desmopressine Teva®), een synthetisch ADH-analoog (= Antidiuretisch hormoon)
- Mag gebruikt worden vanaf 7 jaar. Enkel de tabletvorm. De neusspray wordt afgeraden.
- Desmopressine concentreert de urine van de patiënt en heeft meestal onmiddellijk effect.
- Desmopressine is dus vooral geschikt bij nachtelijke polyurie (luierproef). ). De normale verhoging van ADH tijdens de nacht is niet aanwezig wat tot een te grote nachtelijke urine productie leidt. Ook als door omstandigheden de plaswekker weinig kans van slagen heeft.
- Kan ook voor een korte termijn behandeling gebruikt worden (bv. als het kind op kamp gaat, bij vriendje gaan slapen).
- Zowel de dosis als het tijdstip van inname is bepalend voor het resultaat.
- Starten met 1 tablet 0,2 mg 1 uur voor het slapen. De dosis kan na 1 week
verdubbeld worden indien geen effect. Beperk de vochtinname van één uur voor tot acht uur na toediening.
- Bij kinderen die meestal in de eerste uren van de slaap bedplassen, is het mogelijk beter desmopressine vroeger in de avond toe te dienen dan juist voor het slapen.
- Kinderen die in de nanacht bedplassen, kan men tijdens het opnemen later op de avond de desmopressine toedienen.
- Wanneer een kind in het begin van de nacht niet wakker wordt van de plaswekker, kan het bijgeven van desmopressine helpen. Doordat desmopressine de urineproductie vermindert, gaan de meeste kinderen later in de nacht plassen. Ze worden dan vaak wel wakker worden van de plaswekker.
- Bijwerkingen zijn waterretentie en hyponatriëmie, die mogelijk gepaard gaan met braken, gewichtstoename, hoofdpijn, psychiatrische reactie en convulsies. Deze zijn zeldzaam op voorwaarde dat het kind ’s avonds en ’s nachts niet te veel drinkt.
- Kans op terugval na stoppen behandeling.
- Afbouwschema: om de 2 weken de dagelijkse dosis met 0,5 tablet verminderen.
- Desmopressine is duur maar bij enuresis nocturna wordt het terugbetaald door het RIZIV vanaf de leeftijd van zeven jaar. De aanvraag is wel zeer ingewikkeld.
Anticholinergica
- Het doel van anticholinergica is het verminderen van de overactiviteit van de blaas en het vergroten van het volume en is dus vooral effectief bij blaasoveractiviteit.
- Minder effectief dan desmopressine maar kan ook in combinatie met desmopressine + plaswekker gegeven worden.
- De ongewenste effecten zijn vooral droge mond en obstipatie, duizeligheid, nachtmerries. Gezien men ook minder zweet met anticholinergica niet geven tijdens koortsperiodes.
- Oxybutynine : Ditropan® bij kinderen > 5 jaar 1 tablet voor slapen. Tolterodine: Detrusitol® 2 mg voor slapen (= 1 tablet) (0.1 mg/kg/dag). Minder bijwerkingen dan Oxybutynine.
Imipramine
- Werkt enerzijds via zijn anti cholinerge bijwerkingen en anderzijds verandert imipramine de wekbaarheid.
- Imipramine is een mogelijke optie wanneer de andere behandelingen falen, maar moet omwille van de bijwerkingen zeer voorzichtig toegediend worden. Is dus zeker geen eerste optie.
- Iimipramine is doeltreffend is bij ongeveer 50% maar gemakkelijk recidief na stoppen van de behandeling..
- Bijwerkingen: maag last, slaapstoornissen, agitatie, somnolentie, depressie.
- Tofranil® bij kinderen > 5 jaar . 1 mg/kg/dag = 1 tablet 10mg voor slapen. Desnoods de dosis opdrijven indien na 1 week geen effect
Behandelingen kunnen ook gecombineerd worden.
Schema van behandeling:
- De algemene maatregelen, de opneemmethode en de kalendermethode worden altijd toegepast.
- Men start ook altijd eerst met de plaswekker. Zowel kinderen met een kleine blaas als kinderen met nachtelijke polyurie die bedwateren hebben een verlaagde wekbaarheid.
- Desmopressine heeft beter resultaat dan anticholinergica.
- Men kan beide trouwens, indien onvoldoende resultaat afzonderlijk, ook combineren.
PROGNOSE ENURESIS
- Bedwateren kan ondanks een geslaagde behandeling terug komen. Als na het stoppen van een geslaagde behandeling het bedwateren recidiveert (terug komt) kan dezelfde behandeling opnieuw gestart worden.
- Ondanks deze mogelijke behandelingen zullen er altijd gevallen zijn die blijven bedplassen.
Vindt u deze pagina interessant? Breng dan ook uw kennissen op de hoogte!
Vindt u deze pagina interessant? Breng dan ook uw kennissen op de hoogte!