anti aggregantia preoperatief bloedverdunners

ANTI AGGREGANTIA& PREOPERATIEF

(08-03-2009)

ACETYLSALIYCYLZUUR OF ASPIRINE VOOR EEN OPERATIE: STOPPEN?

Bron : tijdschrift voor geneeskunde

Een lage dosis acetylsalicylzuur of aspirine (Asaflow®, Cardioaspirine®) is de standaardbehandeling bij de primaire en secundaire preventie van cardiovasculaire aandoeningen. Primaire preventie : voorkomen vooraleer er iets gebeurd is op cardiovasculair gebied ( hartinfarct, herseninfarct, verstopping slagaders in benen …) Secundaire preventie : voorkomen van nieuwe letsels nadat er reeds een event heeft plaats gehad.

INLEIDING

Bloedplaatjes zijn essentieel bij hemostase (stolling) . Ze vormen echter ook de belangrijkste basis van trombi (klonters in de arteries) en komen ook tussen in de ontwikkeling van arteriële atheromateuze plaques (aderverkalking).
Acetylsalicylzuur of aspirine veroorzaakt een langdurig functioneel defect van de bloedplaatjes die normaal zorgen voor de aggregatie (stolling). Op deze manier heeft acetylsalicylzuur een antitrombotisch (anti-klonterings) effect .
De leefduur van de bloedplaatjes bedraagt ongeveer acht tot tien dagen. Dagelijks wordt ongeveer 10% van de bloedplaatjes vernieuwd. Het volledig herstel van de plaatjesaggregatie (stollingssysteem) wordt echter reeds bekomen na drie (bij 50% van de patiënten) of vier dagen (bij 80%) . Na een onderbreking van vijf dagen circuleren dus opnieuw voldoende functionele bloedplaatjes.
Het preoperatief stoppen van acetylsalicylzuur, indien echt nodig, wordt dan ook best beperkt tot vijf dagen voor een ingreep.

INDICATIES VOOR ACETYLSALICYLZUUR

Bij de acute behandeling van atherotrombotische events en in de secundaire preventie bestaat geen enkele discussie over het nut van aspirine en is daar zeker aangewezen.
Ook in de primaire preventie bij hoogrisico patiënten voor cardiovasculaire aandoeningen speelt aspirine een belangrijke rol.
Zo ziet men dat bij patiënten met gekend atheromateus vaatlijden (hoog cardiovasculair risico) acetylsalicylzuur het risico op een ernstig vasculair event (niet-fataal hartinfarct, niet-fataal cerebrovasculair accident , of overlijden als gevolg van een vasculaire oorzaak) met ongeveer 25% verlaagt .
Bij patiënten met een laag cardiovasculair risico echter is het gebruik van aspirine daarentegen niet aangewezen wegens het vergroot gevaar voor bloedingen.

DOSIS ACETYLSALICYLZUUR

Acetylsalicylzuur is effectief is dosissen variërend tussen 50 en 1.500 mg per dag. Lage dosissen (tussen50 en 100 mg) zijn meer effectief dan hoge dosissen (tussen 650 en 1.500 mg).
Hoe hoger de dosis hoe meer neveneffecten echter waarbij vooral de verhoogde kans op bloedingen moet gevreesd worden.
Het is dus aanbevolen om de laagst effectieve dosis te gebruiken volgens de aandoening.

Aandoening	Laagst effectieve dosis
Chronische stabiele angor	75 mg
Acuut coronair syndroom	160 mg
Transient ischemic attack en ischemisch cerebrovasculair accident	50 mg
Acuut ischemisch cerebrovasculair accident	160 mg
Hooggradige carotisstenose	75 mg
Voorkamerfibrillatie	325 mg
Polycythemia vera	100 mg

Het samen geven van niet-steroïde antiflogistica (NSAID’s) bij patiënten die ook aspirine innemen vanwege hun hoog cardiovasculair risico moet wel doordacht gebeuren. Ibuprofen kan competitief het effect van aspirine tenietdoen en zo de preventieve werking van aspirine counteren. Ook met de inname van indomethacine is een dergelijk effect beschreven. Met diclofenac en rofecoxib is er minder interferentie.

WAT IS HET BLOEDINGSRISICO BIJ HET VERDER GEVEN VAN ACETYLSALICYLZUUR TIJDENS EEN OPERATIE

Het stoppen van aspirine is een risicofactor voor het optreden van een nieuw atherotrombotisch event. De acute stress, de inflammatie en de zeer hoge stolbaarheid uitgelokt door de operatie verhogen aanzienlijk het risico op een cardiovasculaire verwikkeling indien het beschermend effect van aspirine weg valt.
Aspirine verder geven echter geeft een verhoging van het aantal niet ernstige of levensbedreigende bloedingverwikkelingen met ongeveer 50%. Intracraniale chirurgie (hersenchirurgie), transurethrale prostaatresectie, (TURP) en amygdalectomie (amandels trekken) vormen een uitzondering.
Het toedienen van aspirine patiënten die cardiale bypasschirurgie of perifeer vasculaire ingrepen ondergaan doen zelfs het risico op atherotrombose en mortaliteit dalen. Derhalve wordt bij cardiovasculaire chirurgie niet enkel gesteld aspirine voort te zetten, maar zelfs preoperatief op te starten.
Acetylsalicylzuur of aspirine moet dus enkel gestopt worden wanneer het bloedingrisico inherent aan de ingreep of door specifieke persoonsgebonden risicofactoren groter is dan het cardiovasculair risico dat men neemt door het stoppen van acetylsalicylzuur.
Het bepalen van een bloedingstijd is waardeloos om het bloedingrisico te kunnen inschatten.

ANDERE PLAATJES REMMERS

Clopidogrel (Plavix®) remt de plaatjesremming onomkeerbaar. Plaatjesaggregatie normaliseert zeven dagen na stoppen van Clopidogrel.
Aangezien echter Clopidogrel een sterkere antiaggregantia is dan acetylsalicylzuur met een hoger bloedingrisico, wordt aangeraden Clopidogrel zeven dagen te stoppen voor de operatie.

WANNEER HERSTARTEN

Indien de antistollingstherapie toch werd onderbroken, geldt als stelregel deze postoperatief te herstarten zodra het chirurgisch bloedingrisico als aanvaarDbaar wordt geacht.

BESLUIT

Acetylsalicylzuur wordt niet meer gestopt voorafgaand aan een ingreep, tenzij dit door het persoonlijke bloedingrisico of door de hoog risico chirurgie op individuele basis toch wenselijk wordt geacht door de behandelend chirurg.

Clopidogrel (Plavix®) wordt wel zeven dagen voor de operatie gestopt.

Patiënten met een hoog cardiovasculair risico

Patiënten zonder coronaire stent: bij deze patiënten wordt aanbevolen de behandeling met acetylsalicylzuur verder te zetten en de inname van clopidogrel minstens 5 dagen (liefst 10 dagen) vóór de ingreep te stoppen. Na de ingreep dient de behandeling met clopidogrel in principe zo vlug mogelijk opnieuw gestart te worden; in functie van het risico wordt opnieuw een ladingsdosis van 150 à 300 mg toegediend.
Patiënten met coronaire stent: bij deze patiënten is er bij onderbreken (zelfs gedeeltelijk) van de antiaggregerende behandeling een zeer hoog risico van trombose. Het is daarom aanbevolen de antiaggregerende behandeling met acetylsalicylzuur en clopidogrel niet te stoppen gedurende de eerste 6 weken na plaatsen van een "bare metal stent" (BMS) en gedurende de eerste 12 maanden na plaatsen van een "drug eluting stent", en de ingreep indien mogelijk uit te stellen. Indien de ingreep niet kan worden uitgesteld, en clopidogrel toch moet worden gestopt omwille van het hoge bloedingsrisico, wordt aanbevolen om zeker acetylsalicylzuur voort te zetten en clopidogrel zo snel mogelijk na de ingreep opnieuw te starten met een ladingsdosis van 300 à 600 mg. Er is onvoldoende evidentie om het routinematig substitueren met andere antitrombotische middelen zoals heparine, de trombine-inhibitoren of de antagonisten van de glycoproteïne IIb/IIIa-receptoren, aan te bevelen.

Patiënten met een laag cardiovasculair risico

Bij deze patiënten wordt in het algemeen aanbevolen de inname van acetylsalicylzuur of van clopidogrel 7 à 10 dagen vóór de ingreep te stoppen, en de anti-aggregerende behandeling 24 uur na de ingreep opnieuw te starten, voor zover de hemostase onder controle is.

Anti-aggregerende behandeling bij dringende chirurgische ingreep

Geen enkel geneesmiddel kan het antitrombotisch effect van anti-aggregantia tegengaan. Alleen door bloedplaatjestransfusie kan de hemostase worden hersteld.

Preventieve bloedplaatjestransfusie vóór een dringende chirurgische ingreep is echter niet aanbevolen omwille van het gebrek aan gegevens over doeltreffendheid en veiligheid.
Bij ernstige bloeding is bloedplaatjestransfusie vaak noodzakelijk. Toediening van antihemorragica zoals vasopressine of tranexaminezuur kan een alternatief zijn voor bloedplaatjestransfusie, maar deze geneesmiddelen zouden, omwille van hun trombogeen risico, enkel bij levensbedreigende bloeding mogen gebruikt worden.

Dokter John

disclaimer